| J Pediatr (Rio J). 2004;80(5 Supl):S163-72: Aleitamento materno, leite humano, recém-nascido, prematuro, assistência neonatal.
Objetivo: Abordar a importância do aleitamento materno e sua promoção no manejo clínico-hospitalar de recém-nascidos pré-termo.
Fontes dos dados: Foi realizada extensa revisão bibliográfica sobre o tópico, sendo selecionado material oriundo de livros-texto, teses, publicações de organismos nacionais e internacionais e artigos publicados selecionados a partir de pesquisa na base de dados MEDLINE referente ao período de 1990 a 2003, utilizando as palavras-chave breastfeeding and low birth weight e breastfeeding and preterm infant. Algumas referências relevantes dos trabalhos selecionados também foram utilizadas.
Síntese dos dados: A partir da literatura levantada, verifica-se que vários aspectos tornam o leite materno particularmente adequado para a alimentação do recém-nascido prematuro. No entanto, observa-se, de modo geral, uma baixa incidência de êxito na amamentação de prematuros, especialmente em unidades neonatais de risco, apesar de haver evidências de que uma postura hospitalar favorável possibilite o aleitamento nessas crianças.
Conclusões:
Amamentar prematuros ainda é um desafio, mas é factível desde que haja apoio e suporte apropriados, principalmente pelos profissionais de saúde. As mães de prematuros necessitam de mais informações sobre a importância da amamentação para que possam tomar decisões sobre a nutrição dos seus filhos. |
O aleitamento materno (AM) é o modo mais natural e seguro de alimentação para a criança pequena, devendo ser exclusivo até os 6 meses. A partir dessa idade, deve haver complementação com outros alimentos, mas o aleitamento ao peito pode ser mantido beneficamente até 2 anos ou mais (). O leite humano (LH) proporciona uma combinação única de proteínas, lipídios, carboidratos, minerais, vitaminas, enzimas e células vivas, assim como benefícios nutricionais, imunológicos, psicológicos e econômicos reconhecidos e inquestionáveis (). Essas qualidades adquirem relevo especial em se tratando de recém-nascidos pré-termo (RNPT), por sua maior vulnerabilidade ().
O manejo clínico adequado da lactação tem sido descrito como um facilitador para a amamentação bem-sucedida em recém-nascidos (RN) de termo (). A literatura médica evidencia, também, a importância do acesso das mães de RNPT a serviços de apoio ao AM para que mantenham uma produção láctea suficiente; entretanto, aspectos práticos de estímulo à alimentação com LH ainda não estão incorporados às rotinas de atendimento de prematuros na maior parte das unidades neonatais ().
Principais vantagens do AM para prematuros
Para o RNPT, a recomendação do AM tem sido defendida com base nas propriedades imunológicas do LH, no seu papel na maturação gastrintestinal, na formação do vínculo mãe-filho e no melhor desempenho neurocomportamental apresentado pelas crianças amamentadas (). Durante o AM, a coordenação da sucção/deglutição dos prematuros é maior. É comprovado que os níveis da pressão parcial de oxigênio transcutânea, a saturação de oxigênio e a temperatura corporal são mais elevados do que os obtidos durante alimentação com mamadeira (), confirmando que a alimentação ao seio é mais fisiológica. É provável que as doenças da prematuridade decorram de um desbalanço entre as defesas antioxidantes e a exposição a radicais livres liberados após hipóxia ou injúria por reperfusão, cujo excesso traria risco de enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular e retinopatia da prematuridade. Como o RNPT parece não apresentar proteção bem desenvolvida contra o estresse oxidativo, o uso de LH seria vantajoso, já que este oferece melhor proteção antioxidante que os leites artificiais (). A incidência de qualquer infecção, inclusive enterocolite necrosante, sepse e meningite, é significativamente menor nos RN de muito baixo peso (RNMBP) alimentados com LH quando comparados àqueles que recebem exclusivamente leite artificial ().
Quando a mãe fica no hospital com o RNPT durante a sua internação, ocorre a produção materna de anticorpos contra microorganismos nosocomiais da unidade neonatal, o que é importante para o recém-nado na prevenção de infecção durante a permanência hospitalar (). Confirmando esses dados, em pacientes submetidos ao Método Mãe Canguru (RN mantido na posição vertical, em decúbito prono, contra o corpo da mãe, implicando contato precoce e crescente entre os dois ()), foi detectada redução significativa na incidência de infecções graves quando comparados com os tratados pelo método tradicional ().
O leite materno protege da alergia os prematuros com história familiar de atopia, principalmente no que diz respeito à incidência de eczema. Isso foi observado aos 18 meses de idade, quando aqueles que receberam leite artificial apresentaram maior risco de desenvolver esse tipo de reação se comparados aos que receberam LH de banco de leite ().
Os ácidos graxos ômega 3 são essenciais para que haja desenvolvimento normal da retina, em especial nos RNMBP (). Assim, esses lipídios, juntamente com outras substâncias antioxidantes, como vitamina E, b-caroteno e taurina, poderiam explicar a proteção oferecida pelo LH contra o desenvolvimento da retinopatia da prematuridade. Sabe-se que a incidência e a gravidade dessa doença estão significativamente diminuídas nos prematuros que foram alimentados exclusivamente com leite materno ou receberam pelo menos 80% da sua ingestão láctea na forma de LH (). Além disso, há vantagem no desempenho cognitivo em crianças nascidas prematuras alimentadas com LH (). Há, também, evidências epidemiológicas de que a alimentação com LH esteja relacionada a um menor índice de reinternação em RNPT, mesmo após o início da suplementação alimentar. Desse modo, mesmo a amamentação parcial deve ser encorajada nessa população ().
A importância do apoio ao AM
Apesar de desejável, observa-se pouco sucesso na amamentação entre mães de neonatos prematuros (), por ainda existirem muitas barreiras hospitalares à amamentação (), principalmente em serviços de neonatologia para RN de alto risco (). Com freqüência, o desmame do peito ocorre antes mesmo da alta do RNPT da unidade neonatal ().
Amamentar prematuros é, sem dúvida, um desafio. Os RNPT apresentam imaturidade fisiológica e neurológica, hipotonia muscular e hiper-reatividade aos estímulos do meio ambiente, permanecendo em alerta por períodos muito curtos (). Mas, apesar do inadequado controle da sucção/deglutição/respiração (), um RNPT é capaz de alimentar-se ao peito, desde que com auxílio e apoio apropriados (). Os neonatologistas precisam não só estar convencidos das múltiplas vantagens do AM e da possibilidade de se alimentar RNPT com LH, como também integrar o manejo e o apoio da lactação ao planejamento da ação terapêutica nesses pacientes ().
Durante o período de internação na unidade neonatal, muitas mães percebem que nutrir o filho é a única coisa que podem efetivamente fazer para colaborar para a recuperação do RNPT. Entretanto, muito poucas conseguem iniciar e manter uma produção adequada de leite sem receber ajuda qualificada e apoio da família (). O apoio às mães é largamente reconhecido como fundamental para o estabelecimento da lactação. Desde o trabalho de parto, a presença de doulas - mulheres da comunidade que oferecem suporte físico e emocional às parturientes - tem sido relacionada à manutenção da amamentação (). Experiência semelhante tem sido utilizada em unidade de terapia intensiva neonatal, onde doulas oferecem assistência com a amamentação e apoio para as mães com dificuldades sociais. Acredita-se que essa intervenção possa aumentar a duração do AM entre as mulheres cujos RN necessitam de cuidados especiais em unidades para RN de alto risco ().
As famílias podem desempenhar um papel de notável influência na amamentação de um RNBP. É fundamental lembrar que elas devem ser vistas como parte integral da experiência de AM e importantes no suporte da díade mãe-filho. Os profissionais de saúde precisam orientá-las de modo adequado para que ajudem as mães na tomada de uma decisão informada e consciente no que diz respeito à alimentação de seus filhos (). Entre mulheres negras americanas, a opinião da avó materna está fortemente associada à intenção da mãe em amamentar (). Um trabalho prospectivo realizado na Austrália, envolvendo 1.059 mulheres, confirma que a puérpera necessita de aprovação e suporte da sua própria mãe para continuar amamentando (). Com relação aos homens, em geral eles não percebem a importância do seu apoio para o sucesso do AM. No entanto, um estudo demonstrou que as mães de RNMBP encorajadas pelos maridos mais freqüentemente continuavam a ordenha mamária para manter a lactação durante a internação do prematuro na unidade neonatal (). Em uma pesquisa realizada em Honduras entre mães de RN com peso de nascimento entre 1.500 e 2.500 g, é relatado que pode haver influência negativa de parentes e amigos em relação ao AM, mas que as nutrizes que são perseverantes e aprendem com as orientações dos profissionais de saúde podem superar as dificuldades e conseguem amamentar ().
Enquanto grande parte dos aspectos socioeconômicos que interferem no AM não são passíveis de mudanças, o apoio às mães pode ser estimulado e promovido, com o conseqüente aumento nas taxas de amamentação ().
Ordenha mamária
As mães de RN admitidos em unidades neonatais precisam ser encorajadas e orientadas a iniciar a ordenha precocemente, para estimular a lactação. O atraso no início da expressão mamária e a inibição da ejeção de leite em decorrência da ansiedade e preocupação com o RN podem determinar insuficiência láctea (). É importante que a ordenha mamária seja iniciada logo após o parto, se possível, pois a estimulação precoce das mamas, especialmente antes de 48 horas, parece ser crítica para a manutenção de produção láctea adequada nas semanas subseqüentes ().
A retirada de leite materno pode ser realizada de forma manual ou mecânica (), sempre precedida da lavagem cuidadosa das mãos, da escolha de um lugar tranqüilo e da massagem delicada em todos os quadrantes das mamas, que é fundamental para facilitar o reflexo de ejeção do leite (). A massagem, com estímulo do tecido mamário e do mamilo, tem efeito adicional no aumento da produção láctea ().
A ordenha manual, que é fácil de ser aprendida, deve ser demonstrada às mães no período pós-parto como importante aspecto do autocuidado com a mama puerperal (). A ordenha mecânica é outra opção para a retirada de LH, mas deve-se considerar a eficiência, a disponibilidade, o custo e o potencial para trauma mamilar associados às bombas antes de indicá-las (). Com o avanço da tecnologia, os equipamentos para extração de LH passaram a ser produzidos com materiais maleáveis e concepção mais moderna, facilitando seu uso e diminuindo o risco de lesão do mamilo ().
As bombas tira-leite podem ser manuais ou elétricas. As bombas manuais e a bateria são inadequadas para a manutenção prolongada da lactação (). As bombas elétricas modernas são as mais eficientes e, se forem adaptadas para ordenhar os dois peitos simultaneamente, permitem que um mesmo volume de leite seja obtido na metade do tempo, uma vez que estimulam maior liberação de prolactina (). Nos casos em que há necessidade de expressão mamária por um longo período, a diferença no melhor aproveitamento do tempo pode influenciar a disposição materna em continuar ordenhando (). A extração simultânea de LH das mamas é mais efetiva para manter sua produção, além de aumentar seu conteúdo lipídico (). Assim, a bomba elétrica com dispositivo para extração de leite dos dois peitos deve ser preferida, sobretudo se o RNPT for menor que 1.500 g, incapaz de mamar ao peito por pelo menos 2 semanas ou gemelar ().
Considera-se que uma produção de LH de 500 ml/dia ou 3.500 ml/semana é o mínimo necessário para preencher as necessidades nutricionais do RNPT por ocasião da alta da unidade neonatal (). Existe grande variabilidade nos volumes de LH produzido por mães de prematuros que necessitam fazer a drenagem láctea de forma artificial enquanto seus filhos não podem sugar no peito diretamente (). Sugere-se que a freqüência de ordenha nessas mulheres deva ser similar ao número de mamadas diárias de um RN de termo, cerca de oito a dez vezes, com o objetivo de estimular a liberação de prolactina e permitir a produção duradoura de quantidade de leite materno suficiente. A duração da ordenha nos primeiros dias pós-parto deve ser de 10 a 15 minutos e, após a apojadura, deve prosseguir até os 2 minutos seguintes à extração das últimas gotas de leite, o que pode determinar um tempo total de expressão de 20 a 30 minutos ().
A produção de leite está diretamente relacionada à freqüência de sua extração. Entre as mães de neonatos pré-termo não amamentados diretamente ao peito que ordenham quatro ou mais vezes ao dia, o volume de leite obtido é significativamente maior que o das que fazem a retirada do leite três vezes ou menos (). É descrita correlação significativamente positiva entre a ordenha mamária realizada pelo menos seis vezes ao dia e maior produção de leite na segunda semana pós-parto prematuro. Nessas condições, a puérpera certamente conseguirá manter o volume de LH necessário para alimentar seu filho no momento da alta hospitalar ().
Observa-se um aumento do volume de leite produzido () ou uma produção láctea mais estável () entre as mães que praticam o Método Mãe Canguru quando comparadas com as mães cujos RNPT foram submetidos a tratamento tradicional em incubadoras. A utilização dessa técnica é uma maneira de humanizar e aperfeiçoar o cuidado perinatal e promover o AM, sem comprometer a sobrevida, o crescimento e o desenvolvimento dos prematuros (). Sendo assim, as mães de RNPT devem ser estimuladas a realizar a ordenha mamária, adotar a posição canguru o mais freqüentemente possível e ter avaliada a sua produção de leite na segunda semana pós-parto, para que se determine a necessidade de alguma intervenção para aumentar o volume de leite produzido ().
Para mulheres cujos filhos não podem mamar diretamente ao peito, além da ordenha, pode-se utilizar galactagogos, que atuam estimulando a secreção de prolactina e, conseqüentemente, determinando aumento do fluxo lácteo. Várias são as substâncias descritas como galactagogos, mas a mais estudada é a metoclopramida (). Esse fármaco antagoniza a liberação de dopamina no sistema nervoso central, promovendo a lactação. O uso de 10 mg de metoclopramida, três vezes ao dia, por 7 a 14 dias, tem-se mostrado efetivo e seguro para a manutenção do AM em mães de RNPT (). Embora a droga atinja concentrações altas no leite materno em relação ao seu nível sérico (), a metoclopramida é considerada compatível com o AM, desde que seja evitado o seu uso prolongado (). Os efeitos colaterais não podem ser esquecidos, tais como reações extrapiramidais, tonturas, náuseas e depressão. Em caso de aparecimento de sintomas depressivos, a terapêutica deve ser descontinuada (). A domperidona, que é uma droga pró-cinética, também aumenta a produção láctea, sendo detectada em pequenas concentrações no leite materno (); no entanto, documento recente da Agência Americana de Controle de Medicamentos e Alimentos (U.S. Food and Drug Administration - FDA) advertiu contra seu uso na lactação ().
Nas nutrizes cujo fluxo lácteo tenha caído acentuadamente, pode-se dispor da relactação, que é uma técnica efetiva para o restabelecimento da produção de leite. O leite ordenhado deve ser oferecido via suplementador, evitando-se, assim, o uso de bicos artificiais. Existem suplementadores industrializados, mas a forma mais simples e fácil de aumentar a ingestão de calorias e estimular o neonato a sugar é oferecer o leite em um copo ou uma seringa com uma sonda nasogástrica acoplada, cuja outra extremidade é fixada na mama, com fita adesiva, próxima ao mamilo. Assim, ao sugar, o RNPT abocanha a aréola e a sonda simultaneamente, retirando leite do peito e da seringa ou copo ().
Armazenamento do LH ordenhado
O acondicionamento e o manuseio adequados do leite materno ordenhado são essenciais para o vulnerável RNPT hospitalizado. Os recipientes de plástico (como polipropileno e policarbonato) ou de vidro são os mais utilizados para o armazenamento, havendo pequena perda de gordura e de componentes celulares do LH. Recipientes de polietileno, por sua vez, determinam maior risco de contaminação pela possibilidade de rompimento, além de uma perda lipídica significativa. Logicamente, é melhor que o leite materno cru, não-processado, da mãe para seu próprio filho, seja utilizado imediatamente após a coleta, para manter suas propriedades únicas intactas e para que não haja proliferação bacteriana ().
Tanto a refrigeração quanto o congelamento podem ser utilizados para a conservação do leite ordenhado por um curto período de tempo: no máximo, 24 horas e 15 dias, respectivamente (). No caso de se utilizar leite de doadoras, esse produto deve ser pasteurizado e submetido a controle bacteriológico (). A pasteurização é um tratamento aplicado ao LH que visa à inativação térmica de 100% das bactérias patogênicas e 90% de sua flora saprófita, por intermédio do aquecimento a 62,5 ºC por 30 minutos, seguido de resfriamento ().
Os benefícios biológicos do leite materno o tornam um excelente alimento para o RNPT, mesmo considerando que as eventuais perdas de nutrientes decorrentes da coleta (), do processamento (), da estocagem () e do método utilizado para a oferta do LH () aos pacientes das unidades neonatais possam ser responsáveis pela menor velocidade de crescimento dos RN quando comparados com aqueles que utilizam leite artificial (). Se o desempenho relacionado ao crescimento neonatal é melhor nos RNPT alimentados com fórmulas para prematuros, isso não é verdadeiro para as medidas de peso, altura, perímetro cefálico e prega cutânea por volta dos 9 meses e dos 8 anos de idade, que foram similares, independentemente da dieta recebida ser preferencialmente leite materno ou exclusivamente leite artificial ().
Particularidades da alimentação do prematuro com LH
O alimento de escolha para o RNPT é o leite de sua própria mãe. O leite produzido pela mãe de RNPT nas primeiras 4 semanas pós-parto contém maior concentração de nitrogênio, proteínas com função imunológica, lipídios totais, ácidos graxos de cadeia média, vitaminas A, D e E, cálcio, sódio e energia que aquele da mãe do RN de termo (). Caso a criança não consiga sugar diretamente ao peito, deverá receber o leite ordenhado (). Uma estratégia alimentar que resulta num melhor ganho de peso entre os RNPT é a oferta do leite posterior, que contém até três vezes mais gordura que o leite anterior (). A utilização de leite posterior da própria mãe, ordenhado mecanicamente, para RNBP hospitalizados em unidade neonatal de país em desenvolvimento está relacionada a um aumento médio de peso da ordem de 18,8 g por dia (). Se o leite da mãe não está disponível, o LH processado em bancos de leite, que mantém muitos dos fatores de proteção, é outra boa opção (). Embora esse leite de pool de banco de leite seja uma alternativa segura e viável para o RNPT (), ele pode não ser nutricionalmente adequado ao prematuro ().
Quando possível, sugere-se fazer a suplementação desse leite com nutrientes do próprio LH (). Aditivos industrializados, derivados de leite bovino, também estão disponíveis e são recomendados por algumas fontes no sentido de ser atingida a necessidade nutricional das crianças (). Existe uma grande variedade de aditivos de LH, a maioria preparada à base de proteínas, carboidratos, cálcio, fósforo, magnésio e sódio, podendo também conter zinco, cobre e vitaminas (). A adição desses nutrientes de origem bovina ao LH tem garantido a obtenção de taxas de crescimento apropriadas aos RNMBP (), sem afetar o esvaziamento gástrico e a tolerância alimentar (). Vale ressaltar, no entanto, que a manipulação do leite materno não é isenta de riscos. A adição de substâncias exógenas pode alterar a osmolaridade e afetar as propriedades intrínsecas de defesa do LH (). Além disso, nos países em desenvolvimento, nem sempre os aditivos estão disponíveis para todos os RNPT, e há a necessidade de se identificar quais deles seriam realmente beneficiados com essa suplementação nutricional ().
A exposição de RN amamentados a chupetas e bicos artificiais no período neonatal não tem sido recomendada pelo risco de prejuízos ao AM (). A chance de desmame é sabidamente maior entre os usuários de bicos artificiais (), pois nesses casos há diminuição da freqüência e duração das mamadas, e suspeita-se da "confusão de bicos", especialmente nas mulheres com dificuldades no AM (). No entanto, em um estudo publicado, a utilização de chupetas não afetou a amamentação em prematuros menores de 34 semanas ().
Como a sucção de bicos de mamadeira pode interferir na habilidade dos prematuros de mamar ao peito, eles devem ser evitados, e métodos alternativos para a oferta complementar de leite são preferíveis (). A utilização de copinhos é descrita como uma forma segura, simples, prática e barata de se alimentar RNPT e RNBP até que eles consigam obter toda sua necessidade calórica diretamente do peito (). Quando a coordenação sucção/deglutição já foi alcançada, a oferta de leite por meio de copinhos pode ser utilizada em substituição à sonda nasogástrica em RN de até 1.300 g (). A alimentação por copinho está associada a um aumento significativo do AM exclusivo em prematuros no momento da alta hospitalar; entretanto, o período de internação desses neonatos é mais prolongado (). Um estudo realizado em Ribeirão Preto (SP) mostrou que, quando comparados com RNPT alimentados com mamadeira, aqueles que receberam leite por copinho apresentaram menor freqüência de episódios de queda da saturação de oxigênio significativa (SaO2< 85%) durante a alimentação. Uma maior prevalência de AM aos 3 meses de idade no grupo que estava sendo amamentado imediatamente após a alta também foi observada. Não foram descritas crises de apnéia ou broncoaspiração, e o ganho de peso foi similar ao de prematuros que receberam alimentação por mamadeira (). Apesar de os RNPT permanecerem fisiologicamente estáveis durante a alimentação com copo, é questionado se esse método é eficaz para desenvolver o movimento de língua e mandíbula necessário para o AM. Sem esquecer também do risco de que a ingestão real de leite possa ser menor que a desejada, em função das perdas por derramamento ().
A técnica da translactação é outra alternativa para a alimentação do RNPT. Ela consiste numa adaptação da técnica de relactação, descrita anteriormente, onde a oferta do leite materno ordenhado é feita por meio de uma sonda conectada a uma seringa, com a outra extremidade fixada ao lado do mamilo, para que seja introduzida na boca do RN durante a mamada. Dessa maneira, há transição da sonda para o peito, sem a utilização do copo, e a própria mãe alimenta seu filho ().
Amamentação na unidade neonatal
Não há consenso na literatura sobre o momento adequado de se iniciar a amamentação nos prematuros. Os indicadores tradicionais utilizados são a estabilidade fisiológica, o peso maior ou igual a 1.500 g, a idade gestacional igual ou maior que 34 semanas e a capacidade de ingerir todo o volume prescrito na mamadeira (). No entanto, ao se fazer opção por peso, idade gestacional ou habilidade de sucção na mamadeira, corre-se o risco de retardar o início da sucção direta ao peito (). O ideal seria levar em conta, também, critérios comportamentais, como sugar a sonda nasogástrica, apresentar reflexo de busca durante o contato pele a pele e permanecer no estado de alerta, levando-se em conta as observações das mães e das enfermeiras ().
É descrito que a estimulação oral de RNPT pode acelerar a aquisição da habilidade de sucção, facilitando a aceitação precoce de maiores volumes de leite por via oral (). Também o início da alimentação por boca por volta das 31 semanas de idade gestacional pós-concepcional, ou seja, antes do habitualmente observado na maioria das unidades neonatais, parece diminuir o tempo até a obtenção de toda a necessidade calórica sem necessitar da sonda nasogástrica (). Uma redução de 5 dias no tempo para prematuros saudáveis atingirem aceitação completa de leite por via oral, com ganho de peso satisfatório, pode ser obtida a partir da oferta alimentar num regime de demanda parcialmente livre, baseado no estado comportamental do neonato, estimado a cada 3 horas. Se o RN se apresenta em estado de alerta ou sonolência, a alimentação é oferecida por via oral. Se está dormindo, é permitido que descanse por mais meia hora, quando volta a ser avaliado. Persistindo em estado de sono leve ou profundo, o leite é oferecido via sonda gástrica (). Há, também, descrição de que RNPT podem ser alimentados sob livre demanda, atingindo o consumo de volumes adequados de leite em um tempo menor que aqueles alimentados em horários fixos (), mas é necessário um acompanhamento rigoroso da evolução ponderal desses pacientes para assegurar-lhes uma nutrição adequada ().
Infelizmente, a transição da alimentação por gavagem para via oral é baseada mais nas rotinas dos variados serviços do que na observação e no conhecimento do desenvolvimento de prematuros (). As sessões de AM intra-hospitalar objetivam estabelecer um posicionamento adequado do RNPT ao peito e facilitar a monitorização das respostas à amamentação. Pode-se iniciar com mamadas no peito vazio, que permitem experiência de sucção sem interferir na nutrição, complementando-se a alimentação com leite ordenhado através de sonda nasogástrica ().
Sabe-se que o posicionamento correto é importante para a técnica da amamentação. Algumas posições são mais indicadas para amamentar prematuros, pois com elas, a mãe consegue apoiar e controlar a cabeça e o pescoço do RN, permitindo uma pega correta, com transferência efetiva de leite e sem interferir na permeabilidade das vias aéreas superiores. Na primeira posição, a mãe fica sentada e apóia o corpo do RN no seu antebraço, segurando sua cabeça, enquanto as pernas dele ficam sob o braço materno, como se ela estivesse segurando uma bola de futebol americano. Na segunda, que é uma variante da posição tradicional, chamada posição invertida, enquanto a mãe está sentada, o RN é colocado contra o seu corpo, sendo segurado com o braço oposto ao seio que está sendo oferecido, e tendo sua cabeça apoiada nas mãos maternas. A utilização de travesseiros para elevar o RN e apoiar os braços é indicada nos dois casos (). A posição de cavaleiro, com o RN sentado sobre a perna da mãe e com o corpo de frente para o dela, permitindo que a cabeça fique em um nível pouco superior ao da mama, também é recomendada ().
A utilização temporária de protetores flexíveis de mamilo é contestada por alguns autores, mas tem sido indicada por outros como um facilitador do AM em alguns pacientes prematuros (). Meier et al. () descrevem que protetores ultrafinos de silicone parecem aumentar a transferência de leite do peito para o RNPT, diminuindo a necessidade de complementação alimentar sem interferir na duração total do AM nesses pacientes.
Para avaliar a quantidade de leite ingerida em cada mamada, pode-se utilizar a medida da variação do peso do RNPT antes e depois da amamentação ao seio, considerando que a diferença no peso da criança seria igual ao volume de leite consumido por ela. O uso de balanças eletrônicas para essa avaliação, como forma de quantificar a ingestão de leite materno e adequar o manejo da lactação nesses RN, tem sido recomendado (). As balanças tradicionais não são indicadas para esse fim, pela menor precisão (). Há, ainda, a preocupação com a ansiedade da mãe relacionada à pesagem do RNPT, mas recentemente foi descrito que a aquisição de confiança materna na sua capacidade de cuidar do filho prematuro e de aleitá-lo ao peito ocorre independentemente da avaliação do peso antes e após as mamadas durante a hospitalização na unidade neonatal ().
Experiências de manejo do AM em RNPT na literatura
Quando se busca a literatura referente ao aleitamento natural em prematuros, observa-se que muitos dos artigos científicos publicados não expressam claramente a definição de AM à alta hospitalar e não descrevem especificamente os programas de estímulo à amamentação praticados (). A seguir são descritos trabalhos internacionais e nacionais realizados em unidades neonatais onde é desenvolvida alguma política de incentivo ao AM, mostrando que a amamentação de RNPT é viável. Esta, porém, não é a realidade na maior parte dos berçários de alto risco ao redor do mundo, onde, infelizmente, os RNPT internados continuam privados da presença de suas mães e do AM ().
Na Europa, há estudos realizados na Noruega, Finlândia, Suíça e Suécia. Na Noruega, ao serem comparados 100 prematuros e 108 crianças a termo nascidos em uma maternidade onde a mãe era estimulada a manter a lactação e a formar vínculo com seu filho prematuro, observou-se que 96,3% dos bebês a termo e 96% dos RNPT foram liberados para o domicílio sendo amamentados, mas as mulheres que deram à luz a termo amamentavam exclusivamente em maior proporção: 88,9 contra 55% (). Na Finlândia, a freqüência de amamentação entre 131 mães de RN com peso menor ou igual a 2.500 g foi de 91% em um serviço neonatal com consultora em lactação disponível para o treinamento em AM das mães e dos funcionários. Anexo a essa unidade, existia um ambiente confortável, especialmente projetado, onde as mães eram estimuladas a fazer a ordenha mamária e a amamentar diretamente ao peito assim que as condições clínicas do RN permitissem (). Na Suíça, ao estudar 327 RN internados em um berçário de alto risco, caracterizado por atender uma pequena porcentagem de RNMBP (10,8%), foi obtido índice de AM de 75%. Não havendo acomodação para as mães, elas eram encorajadas a visitar os filhos diariamente para trazer o seu leite ordenhado e receber orientações sobre AM. As mamadas foram iniciadas tão logo o quadro clínico do RN estabilizasse (). E, na Suécia, foram analisados 71 RNPT com idade gestacional igual ou menor que 35 semanas, internados em uma unidade neonatal de um hospital universitário, onde o contato pele a pele precoce era estimulado, existia a possibilidade da permanência da mãe junto ao filho e evitava-se o uso de bicos artificiais, com o leite sendo oferecido através de copinho. A taxa de AM foi de 94,4%, sendo 80,3% de amamentação exclusiva (). Em outra unidade neonatal sueca, onde amamentação natural era a norma, 93% dos 70 RNBP foram liberados do hospital sendo alimentados com LH. Nesse grupo, 10% apresentavam peso de nascimento menor que 1.500 g ().
São poucos os trabalhos realizados nos Estados Unidos que estudam amostras representativas da população de RNPT admitida em unidades neonatais. A maioria deles seleciona a amostra a partir da opção materna de amamentar. Isso é decorrente das baixas taxas de amamentação observadas nos hospitais norte-americanos: 52,2% em 1990 e 59,7% em 1995 (), longe do objetivo do Departamento de Saúde do Estados Unidos de atingir 75% de AM no puerpério imediato (). Em New Haven, Connecticut, entre 72 mães de RNPT com peso de nascimento menor ou igual a 2.000 g que desejavam amamentar, descreveu-se 75% de sucesso na manutenção da lactação, em um ambiente hospitalar que provia assistência para a lactação mas cujas rotinas não foram descritas (). Em São Francisco, Califórnia, trabalhando-se com 42 mães de prematuros de peso menor que 1.250 g que planejavam amamentar, registrou-se que apenas 44% mantinham a produção de leite e pretendiam continuar aleitando após a liberação para o domicílio (). Furman et al. (), trabalhando com toda a população de prematuros admitidos num setor de terapia intensiva neonatal, em Cleveland, Ohio, onde havia incentivo ao AM e as mães eram encorajadas a iniciar a ordenha mamária precocemente, relataram que entre 82 mães de RNMBP, 49% mantiveram a lactação até o momento da alta e 21% fizeram a transição para a alimentação ao peito. Também nos Estados Unidos, Hill et al. (), examinando o tipo de alimentação de 110 RN com peso de nascimento entre 1.500 e 2.500 g, dos quais 90 eram prematuros, revelaram que 54% dos RNBP recebiam exclusivamente leite materno no dia da alta hospitalar. Em outra unidade de terapia intensiva neonatal americana, que dispõe de um serviço de apoio à lactação bem estruturado, caracterizado por estimular a expressão de LH para ser administrado via sonda gástrica, bem como assessorar as mães durante as mamadas e fazer acompanhamento pós-alta, foi observado que, entre 132 RN doentes, em que 56,8% eram RNPT, 71,2% estavam sendo amamentados por ocasião da alta ().
No Canadá, avaliando-se 55 mães de 62 RNBP, descreveu-se que 58% recebiam alta em AM em um hospital que tinha como política encorajar esse modo de alimentação. As puérperas recebiam orientações e assistiam a vídeos educativos para aprenderem a fazer a retirada e o armazenamento do LH, além de disporem de uma sala de amamentação e terem a possibilidade de permanecer em alojamento conjunto com o RN ().
Um estudo multicêntrico realizado na Etiópia, Indonésia e México, trabalhando com 149 RN pesando de 1.000 g a 1.999 g, submetidos ao Método Mãe Canguru e que iniciaram mamadas precocemente, descreveu taxas de aleitamento exclusivo de 98, 83 e 80%, respectivamente, com taxa geral de 88% ().
No Brasil, Xavier et al. () obtiveram taxa de AM à alta de 86,5%, estudando uma população de 222 RNBP, dos quais 50,5% eram prematuros, em um berçário de hospital universitário de Ribeirão Preto, onde o leite da própria mãe era o alimento de escolha para o RN. O hospital dispunha de banco de LH e promovia reuniões de incentivo ao AM para as mães. Em Campinas, avaliando-se RN com internação prolongada em um serviço de neonatologia onde a ocorrência de prematuridade era de 43,9%, relatou-se 88,9% de sucesso com o aleitamento natural por ocasião da alta hospitalar. O hospital dispunha de um programa de estímulo à amamentação, caracterizado por preconizar a ordenha precoce, estimular a mãe nos cuidados com o filho hospitalizado e facilitar a reinternação dela para o AM (). E, finalmente, em um estudo prospectivo realizado em um Hospital Amigo da Criança, em Joinville (SC), onde foram avaliados 244 RNPT, a freqüência do AM por ocasião da alta da unidade neonatal de risco foi de 94,6%. Os índices de AM exclusivo, não-exclusivo e ausência de AM foram, respectivamente, 84,4, 10,2 e 5,4% ().
Considerações finais
Para se avançar na questão da alimentação de RNPT, é necessário que haja uma mudança de postura na assistência hospitalar. É importante que a medicina praticada em unidades neonatais não se baseie apenas em tecnologia de elevado padrão, mas que também leve em consideração a humanização do atendimento. A atenção ao neonato deve ser realizada por profissionais especializados, em ambiente hospitalar adequado, proporcionando uma assistência individualizada e que permita maior interação dos pais com seu filho (). Os pais do prematuro devem ser vistos como colaboradores no cuidado com a criança e como presenças essenciais para um saudável desenvolvimento psicomotor e do apego ().
Para obter êxito no AM de prematuros, deve-se otimizar o cuidado perinatal, incluindo avaliação acurada e individualizada da mãe e do filho e garantindo apoio incondicional para o estabelecimento e a manutenção da lactação (). O seguimento apropriado do RNPT após a alta hospitalar também é fundamental para a manutenção do AM no domicílio (). As mães necessitam de atenção especial, principalmente na primeira semana pós-alta, e são indispensáveis avaliações periódicas do crescimento e desenvolvimento do lactente ().
Para viabilizar o trabalho de promoção, proteção e apoio ao AM em prematuros, os profissionais da área da saúde devem estar preparados para integrar o manejo hospitalar clínico da lactação à rotina de funcionamento do berçário de alto risco. A equipe deve estar motivada e capacitada para transmitir à mãe informações consistentes sobre AM. Isso demanda treinamento em educação para a saúde e uma verdadeira revolução nos hábitos de manejo clínico. Além disso, deve-se considerar que, para as mulheres que dão à luz um RNPT e que precisam estabelecer com o filho uma ligação afetiva que é diferente da idealizada, o AM pode ser uma maneira prática e positiva de lidar com esse nascimento precoce.
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Maria Beatriz R. do Nascimento
