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Amamentação, inteligência, escolaridade e renda aos 30 anos: uma coorte de nascimentos no Brasil

Por: Prof. Marcus Renato de Carvalho, UFRJ

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Associação entre amamentação e inteligência, escolaridade e renda aos 30 anos de idade: um estudo em uma coorte de nascimentos no Brasil.

Cesar G. Victora, Bernardo Lessa Horta, Christian Loret de Mola, Luciana Quevedo, Ricardo Tavares Pinheiro, Denise P. Gigante, Helen Gonçalves, Fernando C. Barros.

 

Resumo

Contexto: A amamentação tem claros benefícios a curto prazo, mas suas consequências a longo prazo sobre o capital humano não estão determinadas. O presente estudo teve por objetivo avaliar se a duração da amamentação está associada com o quociente de inteligência (QI), a escolaridade e a renda aos 30 anos de idade, em uma população na qual a amamentação não está associada com o nível socioeconômico.

Métodos: Em 1982, uma coorte de nascimentos de base populacional teve início na cidade de Pelotas, Brasil. Informações sobre a amamentação foram coletadas na infância. Aos 30 anos, foram avaliados o QI (terceira versão da Escala Wechsler de Inteligência), a escolaridade e a renda dos participantes da coorte. Regressão linear múltipla, com ajuste para dez variáveis ​​de confusão, e fórmula G foram utilizadas nas análises.

Resultados: Entre 4 de junho de 2012 e 28 de fevereiro de 2013, se tentou acompanhar todos participantes da coorte. Informações sobre a duração da amamentação e o QI foram obtidas de 3.493 indivíduos. Nas análises bruta e ajustada, a duração da amamentação total e predominante (amamentação como a principal forma de nutrição, incluindo alguns outros alimentos) foi associada positivamente com o QI, escolaridade e renda. As associações de duração da amamentação com QI e escolaridade apresentaram relação de dose-resposta. Na análise ajustada para fatores de confusão, os participantes que foram amamentados por doze meses ou mais apresentaram maior QI (diferença de 3,76 pontos, 95% IC 2,20 - 5,33); maior escolaridade (0, 91 anos, 95% IC 0,42 – 1,40), e renda mensal mais elevada (R$ 341,00, 95% IC 93,8 – 588,3) do que aqueles que foram amamentados por menos de um mês. A análise de mediação sugeriu que o QI foi responsável por 72% (setenta e dois por cento) dos efeitos da amamentação sobre a renda.

Interpretação: A amamentação está associada a um melhor desempenho em testes de inteligência realizados aos 30 anos e pode ter um efeito importante na vida real, aumentando a escolaridade e a renda na idade adulta.

Financiamento: Wellcome Trust, Centro Internacional de Pesquisas para o Desenvolvimento (Canadá), CNPq, FAPERGS, e o Ministério da Saúde do Brasil.

Direitos Autorais: Victora et al. Artigo de acesso livre distribuído nos termos da CC BY (Atribuição 3.0 Brasil).


 Introdução

A amamentação tem claros benefícios a curto prazo sobre a sobrevivência infantil, reduzindo a morbidade e a mortalidade por doenças infecciosas1. Além disso, a amamentação também apresenta benefícios a longo prazo. Meta-análise1 que incluiu 14 estudos observacionais demonstrou que a amamentação estava associada com um aumento de 3,5 pontos (95% CI 1,9 – 5,0) na performance em testes de inteligência na infância e adolescência. Dois estudos aleatorizados2 3 também investigaram essa associação. Na Bielorrússia, o quociente de inteligência (QI) aos 6,5 anos de idade foi, em média, 7,5 pontos mais elevado no grupo cujas mães foram incentivadas a amamentar do que em um grupo de comparação.3 No Reino Unido, o QI médio foi mais elevado em crianças prematuras alocadas aleatoriamente para receber leite materno do que naquelas que receberam leite em pó.

Três estudos observacionais2 7 exploraram a associação entre a amamentação e o desempenho em testes de inteligência em adultos. Na Dinamarca, Mortensen e colegas5 relataram que a duração da amamentação foi positivamente associada com o desempenho na Escala Wechsler de Inteligência (idade média de 27 anos), enquanto Richards e colegas6 relataram uma associação positiva com o desempenho de participantes de 53 anos de idade da coorte britânica de 1946 na avaliação do desempenho da leitura em adultos (NART). Na coorte de Hertfordshire, os participantes foram classificados como tendo recebido apenas mamadeira, amamentados, ou de forma mista; aqueles que foram amamentados apresentaram maiores médias no teste AH4 de QI, mas a associação desapareceu após ajuste para fatores de confusão.7

 Evidências de estudos observacionais de países de alta renda têm sido criticadas, uma vez que a amamentação prolongada é mais frequente entre as crianças de famílias de maior nível socioeconômico, isto pode confundir positivamente a associação, e, portanto, superestimar os benefícios da amamentação. A comparação entre estudos observacionais com diferentes estruturas de confusão foi utilizada para melhorar a inferência causal. Brion e colegas8 relataram que a amamentação foi positivamente associada com o desempenho em testes de inteligência nas coortes de nascimentos de 1993 em Pelotas (Brasil) e ALSPAC (UK). Como a amamentação foi positivamente associada com a renda familiar na ALSPAC, mas não em Pelotas, a associação positiva no Brasil provavelmente não foi causada por confusão residual.

 Se o pequeno aumento de QI tem efeito na vida real, por exemplo, sobre a escolaridade, é discutível. Na coorte britânica de nascimentos de 19462, a probabilidade de obter qualificações educacionais mais elevadas foi 1,58 (95% CI 1,15-2,18) vezes maior nos participantes que haviam sido amamentados por mais de 7 meses do que naqueles que nunca haviam sido amamentados. Na Nova Zelândia, a duração da amamentação foi positivamente associada ao desempenho em testes na escola secundária aos 18 anos de idade.9 Por outro lado, os resultados da análise combinada2 de 4 estudos de coorte de países de baixa e média renda (incluindo os dados da visita de acompanhamento aos 23 anos da coorte de 1982, de Pelotas) não demonstraram associações consistentes entre a amamentação e a escolaridade, embora tais associações estivessem presentes em duas coortes.

Por causa da associação entre inteligência e escolaridade, tem sido proposto que a amamentação também pode aumentar a renda individual e, assim, contribuir para a produtividade econômica.2 3 No entanto, a nossa revisão da literatura não identificou estudos que tenham avaliado a associação da amamentação com a renda em adultos.

O presente estudo teve por objetivo avaliar a associação da alimentação na infância com QI, escolaridade e renda aos 30 anos de idade em participantes de uma coorte de nascimentos de base populacional, em que não há um forte padrão social da amamentação.

Métodos

Participantes

Em 1982, as cinco maternidades da cidade de Pelotas, Brasil, foram visitadas diariamente, e todos os nascimentos foram identificados; os 5.914 nascidos vivos cujas famílias residiam na área urbana da cidade foram examinados, e suas mães, entrevistadas pouco depois do parto. A taxa de recusa inicial foi inferior a 1%, e a coorte foi acompanhada em diversas ocasiões.2

Tentou-se acompanhar todos participantes da coorte na infância, em 1984 (5.161 [87%] indivíduos) e em 1986 (4.979 [84%] indivíduos). Entre 4 de junho de 2012 e 28 fevereiros de 2013, os membros da coorte foram convidados a visitar a clínica de pesquisa para que fossem entrevistados e examinados.

A Comissão de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas aprovou o estudo, e obtivemos um Termo de Consentimento Informado de todos os participantes.

Procedimentos

Informações sobre a duração da amamentação e a idade de introdução de alimentos complementares foram obtidas em 1984, quando a média de idade dos participantes era de 19 meses. Para os participantes que não foram entrevistados em 1984, a informação foi obtida na visita realizada em 1986, quando a média de idade era de 42 meses (SD 3,68); estes 263 indivíduos representaram 5% dos 5.332 participantes com dados da alimentação na infância. A duração da amamentação predominante foi estimada a partir da informação sobre a idade em que, além do leite materno, chás, água ou outros alimentos foram introduzidos. A amamentação exclusiva também foi avaliada, mas não a incluímos na presente análise porque, à época, era uma forma rara de alimentação. Os participantes que nunca haviam sido amamentados foram agrupados com aqueles que foram amamentados por pelo menos um mês, porque a incidência da amamentação foi elevada e as evidências sugeriram um erro de classificação entre as duas categorias.[1]

A inteligência foi avaliada utilizando os subtestes (aritmética, símbolos numéricos, similaridades, e completar figuras) da Escala de Inteligência Wechsler, terceira versão, com idade média de 30,2 anos. O teste foi aplicado por quatro psicólogos que desconheciam o histórico de amamentação dos participantes. Foi coletada informação sobre o maior nível de escolaridade concluído com êxito. Na visita realizada entre 2012 e 2013, pedimos aos participantes que informassem sua renda no mês anterior à visita. As informações sobre a renda foram coletadas em Reais.

Os seguintes fatores ​​de confusão foram medidos no estudo perinatal: renda mensal familiar; escolaridade materna; tabagismo materno durante a gestação (não fumantes, fumantes de 1-14 cigarros por dia, ou de 15 ou mais cigarros por dia); idade materna; índice de massa corporal materna antes da gravidez (a altura foi medida pela equipe de pesquisa, e o peso pré-gestacional baseou-se em informações de registros do pré-natal ou, quando esses não estavam disponíveis, pelo relato da mãe); tipo de parto (cesariana ou vaginal); idade gestacional (em semanas completas, calculada com base na data da última menstruação); e o peso de nascimento (aferido com balanças pediátricas calibradas). Fatores de confusão adicionais foram medidos durante as visitas de 1984 e 1986,  e esses  foram: escolaridade parental (em anos completos); índice de bens (obtido através de análise fatorial e baseado na propriedade de artigos domésticos), e ancestralidade genômica. A ancestralidade genômica foi estimada a partir de amostras de DNA que foram genotipadas com a utilização do Illumina Omni 2·5M array (Ilumina, San Diego, CA, EUA). Análises de ADMIXTURE foram baseadas em 370.539 polimorfismos de nucleotídeo único, compartilhados por amostras do Projeto HapMap, do Projeto Diversidade do Genoma Humano (HGDP) e da coorte de Pelotas. As seguintes amostras do HapMap foram utilizadas como painéis externos: 266 africanas, 262 europeias (americanas e italianas), 77 mexicano-americanas miscigenadas, 83 afro-americanas e 93 nativo-americanas do HGDP. Para cada indivíduo, foi estimada a proporção da ancestralidade europeia, afro-americana e nativo-americana.

Análise estatística

A ANOVA foi usada para comparação das médias, e a regressão linear múltipla, para ajustes das estimativas para fatores de confusão. Na análise de regressão linear, testamos graficamente a normalidade dos resíduos e a homosceidasticidade (homogeneidade de variância). Além disso, avaliamos a multicolinearidade entre as variáveis ​​explicativas, utilizando o fator de inflação de variância. Nas comparações entre as categorias das variáveis independentes, utilizamos os testes de heterogeneidade e de tendência linear e apresentamos aquele com o menor valor de p. Utilizamos Stata 13.0 para as análises. Fizemos quatro conjuntos de análises para comparar as categorias de amamentação em termos de médias aritméticas, médias geométricas, renda média, e ainda, excluir da avaliação os participantes que estavam desempregados e, portanto, não tinham renda.

Utilizamos a computação G3 para calcular o efeito direto da amamentação sobre a renda aos 30 anos de idade e o efeito indireto mediado pelo QI. Neste modelo, os fatores de confusão de base incluíram as variáveis ​​listadas anteriormente. Como a amamentação tem sido considerada como fator que afeta o QI na primeira infância, nós tratamos a escolaridade como um fator de confusão na mediação pós-análise. Calculamos o total de efeitos diretos e indiretos, utilizando interações entre a exposição (amamentação) e o mediador (QI). Nenhuma evidência estatística sugeriu qualquer modificação de efeito, apesar disso, incluímos um termo de interação na análise de mediação.

 

O papel da fonte de financiamento

Os financiadores do estudo não tiveram nenhuma participação no projeto de pesquisa, na coleta, análise e interpretação de dados, ou na elaboração do artigo. Os autores tiveram pleno acesso a todos os dados e tiveram a responsabilidade final na decisão de submeter o artigo à publicação.

Resultados

Em 2012-2013, foram entrevistados 3.701 dos 5.914 participantes da coorte, o que, somados os 325 óbitos registrados na população em estudo, representou uma taxa de acompanhamento de 68%. Informações sobre o QI e a amamentação foram obtidas de 3.493 membros da coorte. Os participantes que foram entrevistados em 2012-2013 apresentaram propensão um pouco maior de serem mulheres e pertencerem a categorias socioeconômicas intermediárias, em relação à coorte original (apêndice – veja online). No entanto, a magnitude dessas diferenças foi pequena, inferior a 9% nas taxas de acompanhamento entre as categorias ​​com as maiores e as menores proporções de indivíduos acompanhados. As diferenças também foram baixas para as taxas de acompanhamento com relação à duração da amamentação (apêndice).

A Tabela 1 mostra que a escolaridade materna apresentou grande variabilidade na população estudada. Uma mãe em cada cinco amamentou por menos de 1 mês, e uma em cada seis, fê-lo por um ano ou mais. Poucas mães mantiveram a amamentação como alimento predominante por 4 meses ou mais (Tabela 1). Aos 30 anos de idade, o QI médio dos participantes foi de 98,0 pontos (desvio-padrão 12,6), e a média de anos de estudo foi de 11,4 (desvio-padrão 4,1). Essas duas variáveis ​​foram moderadamente correlacionadas (coeficiente de correlação de Pearson de 0,64, p <0,0001).

A distribuição de renda mensal apresentou discreta assimetria positiva, com uma mediana de R$1.000,00 (IQR 530-1890) e mediana de R$1.501,00 (desvio-padrão 1775). Os resultados destes quatro conjuntos de análise foram muito semelhantes, de modo que relatamos apenas aqueles para as médias aritméticas, incluindo todos os participantes. Os coeficientes de correlação foram de 0,39 (p <0,0001) entre renda e escolaridade e 0,42 (p <0, 0001) entre renda e QI.

A Tabela 2 mostra que a prevalência da amamentação aos 6 meses apresentou associação em forma de U com a escolaridade materna e, em menor grau, com a renda familiar ao nascer. As diferenças entre os grupos extremos de escolaridade e renda foram inferiores a 10%. O peso ao nascer foi diretamente associado com a amamentação, mas não houve diferença no peso entre os sexos. A escolaridade, o QI, e a renda aos 30 anos de idade aumentaram com os níveis da escolaridade materna, renda familiar e peso ao nascer. Os homens tiveram resultados de QI ligeiramente maiores do que o das mulheres, mas o oposto foi verdadeiro para a escolaridade. A renda foi maior nos homens que nas mulheres.

Na análise bruta, os desfechos aumentaram continuamente com a duração da amamentação até 12 meses, e com a duração da amamentação predominante até 4 meses (Tabela 3). No entanto, para ambas as variáveis de amamentação, os grupos de maior duração apresentaram valores ligeiramente mais baixos em relação aos da penúltima categoria. Após o ajuste para os fatores de confusão, relação de dose-resposta foi observada para QI e escolaridade, mas, para renda, a categoria de maior duração de amamentação manteve-se ligeiramente (mas não significativamente) menor do que a penúltima categoria. Para a amamentação total, as diferenças ajustadas entre os grupos extremos foram 3,76 (95% IC 2,20-5,33) pontos de QI, 0,91 (95% IC 0,42-1,40) anos de escolaridade, e R$ 341,00 (95% IC 93,8-588,3). As diferenças associadas à amamentação predominante tendem a ser menores do que para a amamentação.

 

A Figura 1 mostra a associação entre o desempenho no teste de QI e a duração da amamentação, de acordo com tercil da renda familiar no nascimento. As três linhas separadas indicam uma forte associação entre QI e renda familiar, como sugerido no Quadro 3. Os gradientes crescentes para o QI parecem existir com o aumento da renda familiar no nascimento, embora nenhuma evidência tenha sugerido uma interação estatística entre a amamentação e renda familiar (p = 0,94; figura 1).

A análise de mediação (Figura 2) mostrou que o QI aos 30 anos foi responsável por 72% (setenta e dois por cento) do efeito da amamentação sobre a renda.

  

Discussão

Nesta coorte prospectiva de base populacional, a duração da amamentação foi positiva e linearmente associada com o desempenho em testes de inteligência, a escolaridade e a renda aos 30 anos de idade. A magnitude das associações é relevante em termos de saúde pública. A diferença de QI entre os grupos mais extremos foi de quase quatro pontos, ou cerca de um terço de desvio-padrão; o aumento de 0,9 anos na escolaridade corresponde a cerca de um quarto de desvio-padrão, e a diferença de renda de R$ 341,00 foi equivalente a cerca de um terço da renda média.

As altas taxas de acompanhamento após 30 anos, a ausência de acompanhamento diferencial com relação à duração da amamentação e as taxas de acompanhamento relativamente semelhantes para várias características iniciais sugerem que os resultados apresentados não são susceptíveis a viés de seleção. As informações sobre a amamentação e os fatores de confusão foram obtidas na primeira infância por entrevistadores devidamente treinados.

O estudo tem algumas possíveis limitações. As informações sobre a duração da amamentação foram coletadas aos 19 meses de idade para 96% da amostra, e aos 42 meses de idade para o restante. Um estudo de validação feito numa subamostra da coorte mostrou que 24% das mães classificaram erroneamente os períodos de amamentação medidos em categorias de 3 meses, mas quase todos os casos de classificação incorreta envolveram categorias vizinhas.2 A estatística Kappa ponderada comparando as informações fornecidas em 1984 e 1986 foi de 0,80, sugerindo um alto grau de concordância. A maior parte da literatura científica sobre os efeitos a longo prazo da amamentação utiliza dados de períodos substancialmente extensos, baseados na memória, com informações coletadas retrospectivamente na infância tardia ou adolescência.2 Para a renda familiar, pedimos aos participantes informações sobre a renda do mês anterior ao da entrevista, nesta amostra urbana, o emprego sazonal é incomum. Flutuações mensais de renda ocorrem, mas o conceito de renda anual não é comum no Brasil, e por isso, o recordatório pode representar um problema. Incluímos também uma medida de riqueza das famílias com base na posse de ativos como uma variável de confusão para melhorar a mensuração da posição socioeconômica. Os testes de inteligência não foram feitos nos pais, mas incluímos a escolaridade materna e paterna (em uma sociedade em que o nível de escolaridade varia substancialmente) como variáveis ​​de confusão; nos membros da coorte, a correlação entre QI e anos de escolaridade é de 0,42 pontos.

A confusão residual pelo nível socioeconômico deve ser considerada na avaliação da associação entre a amamentação e desempenho em testes de inteligência, porque o QI está positivamente relacionado com o nível socioeconômico.17 18 Quando a coorte  iniciou, a conscientização sobre os benefícios da amamentação era quase inexistente no Brasil, e a amamentação não apresentava associação com o nível socioeconômico, ao contrário do observado em países de alta renda.8 Portanto, confusão residual por nível socioeconômico é pouco provável. A única exceção é a de mães que amamentaram por mais de 12 meses, as quais eram geralmente mais pobres, menos escolarizadas, e incluíam uma proporção maior de mulheres com ascendência africana do que os demais grupos.19 Nas presentes análises, o ajuste para 10 possíveis fatores de confusão aumentou os valores de QI, escolaridade e renda neste grupo, levando a associações quase lineares com a amamentação. Quando a confusão residual ocorre, associações tendem a ser enfraquecidas, em vez de reforçadas, por ajustes.

Em razão de não termos avaliado as características do ambiente doméstico na infância e nem o vínculo materno-infantil, não fomos capazes de explorar se as associações identificadas são decorrentes dos componentes biológicos do leite materno, do vínculo mãe-filho, ou da maior estimulação intelectual das crianças amamentadas.4 No entanto, a literatura mostra que, mesmo após controle do ambiente doméstico e da estimulação, os indivíduos amamentados têm melhor desempenho em testes cognitivos,2 sugerindo que o leite materno tem efeito sobre a inteligência. As conclusões do estudo de Lucas e colegas,4 em que bebês prematuros receberam ou leite materno ou leite em pó, sugerem um efeito direto dos componentes presentes no leite. Além disso, o estudo randomizado de promoção da amamentação na Bielorrússia4, que não considerou qualquer alteração no ambiente doméstico, identificou, porém, um efeito positivo da promoção da amamentação. Um possível mecanismo biológico para este efeito é a presença de ácidos graxos insaturados de cadeia longa contidos no leite materno, que são essenciais para o desenvolvimento do cérebro.21 22 Nosso achado de que a amamentação predominante também foi positivamente associada ao QI aos 30 anos de idade é consistente com um efeito biológico, sugerindo que a quantidade de leite consumido tem um papel importante.

A literatura científica, incluindo vários estudos observacionais e dois estudos randomizados,3 4 sugere fortemente um efeito causal da amamentação sobre o desempenho em testes de inteligência durante a infância (painel). No entanto, duas questões permanecem. Já que a maioria dos estudos disponíveis testou crianças e adolescentes, haveria um efeito a longo prazo da amamentação sobre a inteligência de adultos? Esta questão é particularmente relevante tendo em conta as flutuações no QI dos mesmos indivíduos em idades diferentes.24 Além disso, seria a magnitude desse efeito importante do ponto de vista do capital humano?

 

Painel: Contexto da Pesquisa

Revisão sistemática – Atualizamos a revisão sistemática sobre a amamentação e a inteligência que relatamos em 201323 usando os mesmos termos de busca e métodos.

Interpretação - Pesquisa anterior, incluindo dois estudos randomizados, relatou associações claras entre a amamentação e a inteligência.3 4 Evidências sugerem a presença de efeitos a longo prazo sobre a inteligência e escolaridade em adultos.6 9 O nosso estudo é o primeiro a demonstrar também uma associação positiva com a renda de adultos, que é em grande parte mediada pelos níveis de inteligência.

 

Três estudos 5 7 avaliaram essa associação em adultos. Similarmente ao nosso estudo, Mortensen e colegas5 e Richards e colegas6 relataram associações de dose-resposta da amamentação com o desempenho em testes de inteligência, enquanto Gale e colegas7 não identificaram associação direta. No entanto, Gale e colegas classificaram os participantes como tendo sido amamentados ou não, o que pode, assim, ter subestimado os benefícios do aumento da duração da amamentação. Tomadas em conjunto com os resultados apresentados, estas evidências sugerem que os efeitos benéficos da amamentação sobre a inteligência persistem na vida adulta.

Evidências adicionais são fornecidas pelos estudos que avaliaram a associação entre amamentação e escolaridade. Estudos no Reino Unido6 e Nova Zelândia9 relataram associações positivas, mas os resultados de análise colaborativa de quatro estudos de coortes de países de média e baixa renda foram mistos.10 Análise anterior da coorte de 1982 de Pelotas com homens aos 18 anos de idade, a amamentação foi positivamente associada com o número de anos completos de escolaridade. 19

Considerando que a capacidade de aferir ganhos financeiros está associada tanto com o QI quanto com o nível de escolaridade,12 tem sido proposto que a amamentação teria um efeito econômico positivo na sociedade como um todo. Análises econômicas dos Estados Unidos sugerem que um ponto adicional de QI aumenta a renda em 1,8-2,4%.11 Um exercício de modelagem recente no Reino Unido também postulou que uma diferença de 2 pontos no QI causada pela maior duração da amamentação aumentaria o ganho salarial entre £ 35.000  e £ 72.00025.

No entanto, todas as evidências dos efeitos da amamentação sobre a renda permanecem indiretas; nossos resultados são os primeiros a relatar uma associação direta. Evidências adicionais de ligações casuais são fornecidas pelo nosso achado de que o efeito sobre a renda é mediado basicamente pelo QI. Comparando os participantes que foram amamentados por 12 meses ou mais com aqueles amamentados por menos de um mês, o aumento na renda foi de aproximadamente de R$300,00 ou 20% da renda média.

Nossos resultados sugerem que a amamentação não só melhora a inteligência na idade adulta, mas também tem efeito tanto no nível individual quanto social, aumentando os níveis de escolaridade e aquisição de habilidades.

 

 

 

Prevalência ou média (n=3493)

Variáveis mensuradas no nascimento

Peso ao nascer (g)

3225 (525)*

Escolaridade materna (anos)

 

   0–4

1110 (32%)

   5–8

1518 (43%)

   9–11

378 (11%)

   ≥12

483 (14%)

Variáveis mensuradas na infância

Duração da amamentação (meses)

 

   <1

736 (21%)

    1–2·9

895 (26%)

    3–5·9

808 (23%)

    6–11·9

474 (14%)

    ≥ 12

580 (17%)

Duração da amamentação predominante (meses)

 

   <1

894 (26%)

   1–1·9

462 (13%)

   2–2·9

687 (20%)

   3–3·9

916 (26%)

   ≥4

421 (12%)

Variáveis mensuradas aos 30 anos

QI

98·0 (12·6)†

Escolaridade (anos)

11·4 (4·1)†

Renda Mensal

1000 (530–1890)‡

QI= Quociente de Inteligência. *Prevalência de variáveis pode não totalizar 3.493 devido à falta de dados. † Média (DP). ‡ Mediana (IQR).

Tabela 1: Características dos participantes

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Tabela 2: Média do QI, escolaridade e renda aos 30 anos de acordo com às variáveis de confusão

 

Amamentação aos 6 meses

QI

Escolaridade (anos)

Renda Mensal (R$)

 

Educação materna (anos)

p < 0·0001 †

p<0·0001*

p < 0,001*

p < 0,0001*

 

0–4

359/1110 (32%)

 92·2 (91·5–92·9)

9·2 (9·0–9·4)

997 (931–1062)

 

5–8

417/1518 (27%)

97·5 (97·0–98·1)

11·1 (11·0–11·3)

1356 (1281–1430)

 

9–11

98/378 (26%)

103·2 (102·1–104·3)

13·2 (12·9–13·5)

1871 (1679–2063)

 

≥12

178/483 (37%)

108·6 (107·7–109·5)

15·3 (15·1–15·6)

2846 (2614–3078)

 

Renda familiar em salário mínimo

p < 0,0001 †

p<0·0001*

p < 0,001*

p < 0,0001*

 

≤1

209/684 (31%)

91·5 (90·7–92·4)

 8·9 (8·6–9·1)

940 (855–1024)

 

1·1–3

509/1722 (30%)

96·6 (96·0–97·1)

10·7 (10·6–10·9)

 1255 (1191–1320)

 

3·1–6

189/684 (28%)

 102·0 (101·2–102·9)

13·1 (12·8–13·4)

1894 (1750–2038)

 

6·1–10

69/204 (34%)

 106·7 (105·2–108·2)

 14·5 (14·1–14·9)

2583 (2260–2907)

 

>10

72/183 (39%)

110·4 (108·9–112·0)

15·8 (15·3–16·2)

3208 (2787–3628)

 

Peso ao nascer (gramas)

p < 0,0001 †

p<0·0001*

p < 0,001*

p < 0,0001*

 

<2500

57/247 (23%)

94·4 (92·8–96·1)

10·5 (10·0–11·0)

1190 (1009–1370)

 

2500–2999

227/833 (27%)

95·7 (94·8–96·5)

10·6 (10·4–10·9)

1266 (1161–1370)

 

3000–3499

407/1315 (31%)

98·5 (97·8–99·1)

11·4 (11·2–11·7)

1538 (1444–1632)

 

≥3500

363/1097 (33%)

99·9 (99·2–100·6)

11·9 (11·6–12·1)

1709 (1597–1821)

 

Sexo

p < 0,0001 †

p<0·0001*

p < 0,001*

p < 0,0001*

 

Masculino

504/1677 (30%)

98·5 (97·9–99·1)

10·9 (10·7–11·1)

1917 (1826–2008)

 

Feminino

550/1816 (30%)

97·5 (96·9–98·1)

11·7 (11·5–11·9)

1104 (1034–1173)

 

Dados são n/N(%) ou média (95% CI), salvo conste de outra forma. QI= quociente de inteligência. *Teste de tendência linear. †Teste de heterogeneidade.

 
 

 

 

 

QI

Anos de escolaridade

Renda Mensal

Média (95% CI)

Coeficiente de Regressão ajustado β (95%CI)*

Média (95% CI)

Coeficiente de regressão ajustado β (95%CI)*

Média (95% CI)

Coeficiente de regressão ajustado

 β (95%CI)*

Duração da amamentação, em meses

p < 0,0001 †

p < 0,0001 ‡

p < 0,0001 †

p < 0,0001 ‡

p < 0,0001 †

p < 0,0001 ‡

< 1

96,4 (95,5 - 97,3)

Referência (0)

10·9 (10·6–11·2)

Referência (0)

1238 (1142–1333)

Referência (0)

1 - 2,9

96·9 (96·0–97·7)

0·38 (–1·03 a 1·79)

11·0 (10·7–11·3)

0·31 (–0·13 a 0·75)

1452 (1335–1570)

222·5 (0·26 a 444·7)

3 - 5,9

98·7 (97·9–99·6)

1·77 (0·35 a 3·19)

11·7 (11·4–11·9)

0·49 (0·05 a 0·94)

1584 (1458–1711)

285·1 (61·0 a 509·2)

6 - 11,9

101·3 (100·1–102·5)

3·50 (1·84 a 5·16)

12·1 (11·7–12·5)

0·65 (0·12 a 1·17)

1915 (1753–2104)

485·0 (222·2 a 747·8)

≥ 12

98·1 (97·0–99·1)

3·76 (2·20 a 5·33)

11·2 (10·9–11·5)

0·91 (0·42 a 1·40)

1429 (1289–1569)

341·0 (93·8 a 588·3)

Amamentação predominante, em meses

p < 0·0001 †

p = 0·07 †

p < 0·0001 †

p = 0·02 †

p < 0·0001 ‡

p = 0·12 ‡

< 1

96·7 (95·9–97·6)

Referência (0)

11·0 (10·7–11·2)

Referência (0)

1308 (1206–1410)

Referência (0)

1 - 1,9

97·4 (96·2–98·6)

1·17 (–0·46 a 2·80)

10·8 (10·4–11·2)

0·07 (–0·44 a 0·58)

1457 (1301–1613)

241·3 (–14·2 a 496·9)

2 - 2,9

98·6 (97·7–99·6)

0·70 (–0·75ao 2·15)

11·7 (11·3–12·0)

0·65 (0·20 a 1·10)

1584 (1439–1730)

207·1 (–20·0 a 434·3)

3 - 3,9

99·3 (98·5–100·1)

1·38 (0·08 a 2·69)

11·7 (11·4–11·9)

0·46 (0·05 a 0·87)

1639 (1519–1760)

235·7 (30·7 a 440·6)

≥ 4

97·7 (96·5–98·9)

2·29 (0·65 a 3·94)

11·4 (11·0–11·8)

0·61 (0·09 a 1·12)

1460 (1298–1622)

285·6 (26·8 a 544·3)

QI= Quociente de inteligência *Ajustado à renda da família no nascimento, escolaridade dos pais, riqueza familiar, ancestralidade genômica, tabagismo materno durante a gravidez, idade materna, tipo de parto, IMC materno, idade gestacional e peso ao nascimento. † Teste de heterogeneidade ‡ Teste de tendência linear

Tabela 3: QI, rendimento escolar e renda aos 30 anos em relação à duração da amamentação

 

 Colaboradores

CGV projetou o estudo, concebeu a análise, e participou da preparação do manuscrito. BLH coordenou o acompanhamento 2012-2013 da coorte, concebeu a análise de dados, e participou da preparação do manuscrito. CLdM supervisionou a avaliação psicológica e colaborou na análise dos dados e preparação do manuscrito. LQ e RTP coordenou a avaliação psicológica da coorte nas visitas 2012-2013, marcou o teste de inteligência, e revisou o manuscrito. DPG e HG coordenou o acompanhamento 2012-2013 da coorte e na revisão do manuscrito. FCB projetou o estudo, colaborou na análise dos dados, e na revisão do manuscrito.

Declaração de interesses

Declaramos a inexistência de interesses conflitantes.

Agradecimentos

Este estudo foi financiado pelo Wellcome Trust; pelo Centro Internacional de Pesquisa para o Desenvolvimento (Canadá); pelo Conselho da Pesquisa Nacional Brasileiro (CNPq); pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio Grande do Sul (FAPERGS); e pelo Ministério da Saúde do Brasil. O estudo baseia-se em dados do estudo "Pelotas Birth Cohort de 1982", realizada pelo Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, com a colaboração da Associação de Saúde Pública do Brasil (ABRASCO). De 2004 a 2013, a Wellcome Trust apoiou o estudo de coorte de nascimento 1982. O Centro Internacional de Pesquisas para o Desenvolvimento, a Organização Mundial da Saúde, o Overseas Development Administration, a União Europeia, o Programa Nacional de Núcleos de Excelência (PRONEX), o CNPq, a FAPERGS, e o Ministério da Saúde do Brasil apoiaram as fases anteriores do estudo.

Referências

1 OMS Equipe do Estudo Colaborativo sobre o papel da amamentação na prevenção da mortalidade infantil. Efeitos da amamentação em bebês e a mortalidade infantil por doenças infecciosas em países menos desenvolvidos: a análise conjunta. Lancet 2000; 355: 451-55.

2 Horta BL, Victora CG. Efeitos de Longo prazo da amamentação: uma revisão sistemática. Genebra: Organização Mundial da Saúde, de 2013.

3 Kramer MS, Aboud F, Mironova E, et al. A Amamentação e o desenvolvimento cognitivo infantil: novas evidências de um grande ensaio clínico randomizado. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 578-84.

4 Lucas A, R Morley, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. O leite materno e o quociente de inteligência subsequente em crianças prematuras. Lancet 1992; 339: 261-64.

5 Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM.  A associação entre a duração da amamentação e a Inteligência do Adulto. JAMA 2002; 287: 2365-71.

6 Richards M, R Hardy, Wadsworth ME. Efeitos de longo prazo da amamentação em uma coorte nacional de nascimentos: nível de escolaridade e função cognitiva da meia-idade. Saúde Pública Nutr 2002; 5: 631-35.

7 Gale CR, Martyn CN. Amamentação, uso de manequim e a inteligência do adulto. Lancet 1996; 347: 1072-75.

8 Brion MJ, Lawlor DA, Matijasevich A, et al. Quais são os efeitos causais da amamentação no QI, obesidade e pressão arterial? Evidência da comparação de alta renda com coortes de renda média.Int J Epidemiol 2011; 40: 670-80.

9 Horwood LJ, Fergusson DM. A amamentação e os resultados cognitivos acadêmicos posteriores. Pediatrics 1998; 101: E9.

10 Horta BL, Bas A, Bhargava SK, et al. Alimentação infantil e escolaridade em cinco coortes em países de renda baixa e média. PLoS One 2013; 8: e71548.

11 US Environmental Protection Agency. Os benefícios e os custos da lei do ar puro, 1970-1990, anexo G, análise benefícios do chumbo. Washington, DC: Agência de Proteção Ambiental de 1997.

12 Lutter CK, Lutter R. Desnutrição fetal e infantil, mortalidade e de saúde ao longo da vida. Ciência 2012; 337: 1495-1499.

13 Victora CG, Barros FC. Profi Cohort le: de 1982 de Pelotas (Brasil) estudo de coorte de nascimentos. Int J Epidemiol 2006; 35: 237-42.

14 Huttly SR, Barros FC, Victora CG, Beria JU, Vaughan JP. As mães superestimam a duração da amamentação? Um exemplo de recordação tendenciosa em um estudo no sul do Brasil. Am J Epidemiol 1990; 132: 572-75.

15 Daniel RM, De Stavola BL, Cousens SN. Formulag: estimar os efeitos causais na variação de e como fator de confusão ou mediação utilizando a fórmula g-cálculo. Stata J 2011; 11: 479-517.

16 Huttly SR, Barros FC, Victora CG, Béria JU, Vaughan JP. As mães superestimam a duração da amamentação? Um exemplo de recordação tendenciosa em um estudo no sul do Brasil. Am J Epidemiol 1990;132: 572-75.

17 Hackman DA, Farah MJ. O nível socioeconômico e do desenvolvimento do cérebro. Tendências Cogn Sci 2009; 13: 65-73.

18 Bradley RH, Corwyn RF. O nível socioeconômico e criança em desenvolvimento. Annu Rev Psychol 2002; 53: 371-99.

19 Victora CG, Barros FC, Horta BL, Lima RC. Amamentação e escolaridade em adolescentes brasileiros. Acta Paediatr 2005; 94: 1656-60.

20 Papp LM. Associações longitudinais entre amamentação e observações das qualidades da interação mãe-filho na primeira infância. Child Care Saúde Dev 2013; 40: 740-46.

21 Koletzko B, C Agostoni, SE Carlson, et al. Cadeia longa de ácidos graxos poliinsaturados (LC-PUFA) e desenvolvimento perinatal. Acta Paediatr 2001; 90: 460-64.

22 Isaacs EB, Fischl BR, Quinn BT, Chong WK, DG Gadian, Lucas A. Impacto do leite materno no desenvolvimento do quociente de inteligência, o tamanho do cérebro, e massa branca. Pediatr Res 2010; 67: 357-62.

23 Horta BL, Victora CG. Efeitos de longo prazo da amamentação: a revisão sistemática. Genebra: Organização Mundial de Saúde. http: // apps.who.int/iris/bitstream/10665/79198/1/9789241505307_eng.pdf (Acessado em 02 de marco de 2015).

24 S Ramsden, Richardson FM, Josse L, et al. Mudança verbal e não-verbal de inteligência no cérebro adolescente. Nature 2011; 479: 113-16.

25 Renfrew MJ, Pokhrel S, Quigley, M. et al. Prevenção de doenças e economia de recursos: a contribuição possível para o aumento das taxas de amamentação no Reino Unido. London: UNICEF UK, 2.012

 *Agradecemos ao UNICEF Brasil pela tradução dessa pesquisa para o português.

 Leia mais sobre essa importante pesquisa aqui no www.aleitamento.com e no nosso Slide Share

The Lancet: AMAMENTADOS: maior QI e renda na vida adulta 

Amamentação torna os lactentes bem nutridos e inteligentes

 

 


Última atualização: 3/6/2015

 

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